重庆恩培燃气设备经营部
“7.21”一般触电亡人事故调查报告
编制单位：渝中区政府事故调查组
编制日期：2023年9月25日
重庆恩培燃气设备经营部“7·21”
一般触电亡人事故调查报告
2023年7月21日16时25分许，重庆恩培燃气设备经营部组织在重庆万科重庆天地B5B10项目2栋进行燃气报警器维护作业时，发生一起一般触电亡人事故，导致1人死亡，直接经济损失44.8万元人民币。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关安全生产法律法规的规定，区政府成立了由区应急局、区公安分局、区总工会、区住建委等单位组成的重庆恩培燃气设备经营部“7·21”一般触电亡人事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，并经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定，重庆恩培燃气设备经营部“7·21”一般触电亡人事故是一起生产安全责任事故。
一、事故相关单位及相互关系情况
（一）事故相关单位
1.重庆恩培燃气设备经营部。成立日期：2021年7月6日；营业期限：2021年7月6日至无固定期限；投资人：胡平；企业类型：个人独资企业；住所：重庆市九龙坡区科园一路3#6楼自编号6048号；统一社会信用代码：91500107MAABU9LL91；注册资本：10万元。
2.重庆能泰科技有限公司。成立日期：2010年9月3日；营业期限：2010年9月3日至无固定期限；法定代表人：李小霞；企业类型：有限责任公司；住所：重庆市九龙坡区火炬大道99号3幢8-8；统一社会信用代码：915001075616092030；注册资本：1018万元。
3.重庆瑞安天地房地产发展有限公司。成立日期：2003年11月21日；营业期限：2003年11月21日至2073年11月20日；法定代表人：冯俊；类型：有限责任公司（台港澳与境内合作）；住所：重庆市渝中区华盛路10号第45层1#1-6单元、2#7-11单元；统一社会信用代码：91500000756205567M；注册资本：38500万美元。
（二）事故相关单位关系情况
1.重庆瑞安天地房地产发展有限公司将万科重庆天地B5B10项目共计625户燃气报警器安装业务发包给重庆能泰科技有限公司，双方签订《重庆万科重庆天地B5B10项目燃气报警器及表后管工程安装合同》。
2.重庆能泰科技有限公司将公司部分项目燃气报警器安装及维护业务发包给重庆恩培燃气设备经营部，2021年12月1日，双方签订有《安装承揽框架协议》，合同期限自2021年12月1日至2025年12月31日，此次事故项目属于该协议中范围。
3.重庆恩培燃气设备经营部投资人胡*安排从业人员徐*等3人7月21日到万科重庆天地B5B10项目进行燃气报警器维护作业，徐*在2栋9-3进行燃气报警器维护作业时发生事故。
二、事故基本情况
（一）事故经过
2023年7月21日，重庆恩培燃气设备经营部负责人胡*安排从业人员徐*、张*、夏*3人到万科重庆天地B5B10项目2栋进行燃气报警器维护作业，徐*独自1人到9-3房进行燃气报警器维护作业，16时25分许，徐*站在人字梯上把厨房吊顶上的凉霸拆开后，在对燃气报警器进行接电作业时不慎触电受伤，徐*后被送市急救中心治疗无效于当日18时15分许死亡。
（二）事故现场情况
事故现场位万科重庆天地B5B10项目2栋9-3房，建筑面积约190平方米，精装房已装修完毕，徐*维护作业的燃气报警器位于厨房吊顶上，吊顶上凉霸已拆开，凉霸电源线已被剥开，未见徐*手上有防触电劳动防护用品，现场留有徐*使用的人字梯、剥线钳等。
（三）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡，死者：徐*，男，身份证号：51**************36，户籍地址：四川省**县**镇**村*组***号，生前系重庆恩培燃气设备经营部从业人员。
三、事故应急处置及评估情况
徐*发生触电后，被后面进入该房维修柜子的工人发现后，立即拨打电话呼救，也将事发照片发到装修群，随后相关人员迅速赶到事发现场，拨打120急救电话，将徐*送往医院治疗。重庆恩培燃气设备经营部积极与死者家属方达成赔偿协议，妥善处理了善后事宜，未造成不良社会影响。
区应急局、区公安分局、化龙桥街道等单位接到事故通知后，相关人员迅速赶赴现场，开展现场查勘及处置工作，并对善后处理、事故调查、隐患排查等工作提出了具体要求。
此次事故，事发相关单位能及时施救，妥善处理善后，未发生次生、衍生事故。政府相关部门应急响应及时，按照各自职责开展应急处置，应急处置工作落实到位。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因分析
徐*安全意识淡薄，违反本单位安全生产规章制度和安全操作规程，在未关闭电源的情况下冒险进行燃气报警器接电作业，也未戴防触电手套，导致事故发生。
（二）事故间接原因分析
重庆恩培燃气设备经营部未教育和督促从业人员徐*严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未监督教育从业人员徐*按照使用规则佩戴、使用防触电劳动防护用品，未对燃气报警器维护作业进行经常性检查，未及时处理从业人员徐*未戴防触电手套违规带电作业的安全问题。
五、事故责任分析及处理建议
按照事故发生“四不放过”的原则，对此次触电亡人事故的相关责任单位及责任人处理建议如下：
（一）建议给予行政处罚的单位
重庆恩培燃气设备经营部作为生产经营单位，安排从业人员徐*进行燃气报警器维护作业，未教育和督促徐*严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未监督教育徐*按照使用规则佩戴、使用防触电劳动防护用品，未对燃气报警器维护作业进行经常性检查，未及时处理徐*未戴防触电手套违规带电作业的安全问题，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款①、第四十五条②、第四十六条第一款③的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项④的规定，建议对重庆恩培燃气设备经营部进行行政处罚，罚款32万元。
经调查，胡*为重庆恩培燃气设备经营部投资人，该经营部实际为胡*一个人经营的企业，经营部违法行为实际也为胡*的违法行为，鉴于已对重庆恩培燃气设备经营部进行行政处罚，建议不再对胡*进行行政处罚。
（二）建议免予责任追究的个人和单位
1.重庆恩培燃气设备经营部从业人员徐*
徐*安全意识淡薄，违反本单位安全生产规章制度和安全操作规程，在未关闭电源的情况下冒险进行燃气报警器接电作业，也未戴防触电手套，导致事故发生，其行为违反了《中华
人民共和国安全生产法》第五十七条⑤的规定，对事故发生负有责任，鉴于徐*在本次事故中已死亡，建议不予追究其责任。
2.重庆能泰科技有限公司
该公司将该项目燃气报警器安装及维护业务发包给重庆恩培燃气设备经营部，双方签订有《安装承揽框架协议》和《安全生产责任书》，约定了各自的安全生产管理职责，提供了安全检查记录等相关记录。经调查，未发现与此次事故发生相关的违法违规行为，建议不予追究责任。
3.重庆瑞安天地房地产发展有限公司
该公司将万科重庆天地B5B10项目共计625户燃气报警器安装业务发包给重庆能泰科技有限公司，双方签订《重庆万科重庆天地B5B10项目燃气报警器及表后管工程安装合同》，合同中约定了各自的安全生产管理职责，开展了安全巡查工作。经调查，未发现与此次事故发生相关的违法违规行为，建议不予追究责任。
六、相关职能部门工作情况
1.区住建委
作为万科重庆天地B5B10项目主管部门，于2023年6月27日组织对该项目进行了工程质量竣工验收，下发了《建设工程终止施工安全监督告知书》，该项目2023年6月29日取得
联合验收意见书，2023年6月30日交付业主使用，此次事故中燃气报警器维护由开发商负责协调处理。经调查，未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。
2.化龙桥街道办事处
作为属地街道，将该施工项目纳入年度执法检查计划，已于6月27日、7月6日对该项目“两防”、员工安全教育培训、消防及装修施工安全等方面开展检查。经调查，未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。
七、事故预防及整改防范措施
为了从此次事故中深刻汲取教训，防范类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：
1.重庆恩培燃气设备经营部要教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，要监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，要开展经常性安全检查，及时发现并处理燃气报警器维护作业现场存在的安全问题。
2.区住建委要督促重庆瑞安天地房地产发展有限公司在该项目在交房后期加强对外包单位的指导，督促做好安全隐患排查治理工作，防止类似事故发生。
3.化龙桥街道办事处要加强对辖区生产经营单位的检查，加强安全宣传教育，提高安全防范意识，发现问题及时处置。
4.该起事故预防及整改防范措施，由区住建委和化龙桥街道按照职能职责督促落实，并及时将事故预防和整改防范措施落实情况报告及时报区安委会办公室备案。
①《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
②《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
③《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理； 不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。
④《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
⑤《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
