重庆市渝中区人民政府

行政复议决定书

渝中府复〔2023〕41号

申请人：刘某某，女，汉族，19**年**月**日出生，公民身份号码51021419**********，住重庆市南岸区。

被申请人：重庆市渝中区卫生健康委员会，住所地：重庆市渝中区管家巷9号。

法定代表人：潘传波，主任。

申请人不服被申请人于2023年3月16日作出的《答复群众意见书》，向重庆市渝中区人民政府（以下简称区政府）提出行政复议申请，区政府依法受理后，已审理完毕。

申请人请求：撤销被申请人于2023年3月16日作出的《答复群众意见书》（以下简称《意见书》）。

申请人述称：今年1月19日，患者再次就隐匿后拿出的问题病历向重庆市卫生健康委员会（以下简称市卫健委）投诉，得到有关部门支持并责成被申请人明确回复。3月18日患者收到被申请人回复，其中第三项前半部分虽比以往有了一些较为明确的回复，也查实了这些病历的一系列违规事实，要求责令整改，但还是不够具体明确。如1.对那个突然冒出来专属签字的“主治医生”，周XX，未作明确答复。2.回复中说2022年6月20日的回复已责令院方整改，为什么至今院方未对患者作出任何交待？这些严重违规的问题病历既然已查实，不真实、不准确、不及时、不完整的病历就是对患者生命健康的不负责。行政主管部门应该清楚自己的责任，而不是流于形式，庇护违规行为！而院方在去年6月20日就已得到整改通知（上述病历问题），却隐瞒患者将这些问题病历（违规）资料提交给某某鉴定中心，其用心太恶劣。而该项的后半部分3.被申请人明知这些不准确、不真实完整提交的材料作出的结果也肯定不真实，且这些专家意见根本就不具法律效力（见鉴定机构的报告书）却仍然以该鉴定意见为依据，判定院方“没有隐匿、伪造病历”，患者难以接受你们是在认真履职还是在庇护。所谓的整改就是流于形式，我绝不能接受。回复中一、二项，一项：患者投诉的是病历中手术检验资料的缺失，而并非什么术后检验结果缺失。患者投诉中清楚说明，院方在规定时间内隐匿了患者多份病历，而在投诉后也继续隐匿，一年多后拿出的也无术后的检验病历资料，这一点主管部门心知肚明。至于投诉人提交的材料中也出现有打印格式的检验报告，这是事实，可见你们官僚形式到何种地步，投诉人2021年2月首次向市卫健委投诉材料末段讲述了该打印报告单系一位好心医生给调阅看后，我要求为我打印了这几份下来。可见你们根本就没有阅读患者的投诉资料而信口开河。正因为有了这几份打印的检验报告单，才让患者知道：1.院方故意隐匿了患者重要病历资料。2.使患者有了医疗伤害的文字依据。且该打印文书上没有病案室的公章记印。请问主管部门是怎样查实的这些隐匿病历，秉公执法了吗？这些病历在规定时间内拒绝向患者提供，投诉后仍不提供，两级主管部门均清楚，为何对一年多后冒出来的这一堆问题病历，仍不是患者的完整病历，不做认真的分析调查，而执意认定的未隐匿、未伪造，理由呢？法律依据呢？二项：“手术同意书”问题，是院方早已蓄意安排好的一场手术（见5月29日首次病程记录里最后“择期行ERCP手术”），这是患者入院当日什么检查均未做就已给患者定下了手术。其二，6月4日下午3点多才得到ERCP诊断结果，他们通知患者已安排好第二天手术，要求患者签手术同意书，因患者本人不同意，他们采用肿瘤威胁，并威胁孩子劝说“相信重医，相信医生”，并说错过了今天不签字，手术日期将在一周后才安排了。无奈患者被迫有条件的同意签了手术同意书，大约下午5点多。试问哪条法规、医规里允许患者未签手术同意书，而医生可将手术确定安排完成？因为是蓄意安排，患者从得到检查结果，到被迫签手术同意书仅两小时，再到6月5日中午完成手术，也仅有20个小时。既无手术医生前来诊查，更无主治医生告知病情、手术实情，患者仅知是一个微创手术叫ERCP。这么短的时间内完成手术本身就已违反了手术规范。更大胆的是隐匿了患者的手术同意书，而在患者已即将进入手术室的时候才让患者签了一大堆“医患沟通”、“ERCP知情同意书”、“特殊耗材知情同意书”……（这些病历全是一年多以后拿出来的后期制作以应付调查的东西。）从时间、地点、所谓沟通内容，到医患双方签字全是伪造的，明明有家属在场，为何没有家属签字？回复仅以其形式要件与规范规定的“手术同意书”一致，而判定为患者所签的手术同意书。毫不顾客观事实，往患者伤口上撒盐。知情同意书和手术同意书是两个完全不同的概念，两者是不能混淆的。知情了解不等于同意，同意手术也等于知情了解。现在的医患关系如此恶劣，就是这些无德医务人员故意混淆这些原则问题而达到敛财目的。其次，经查证ERCP属于有创检查，法规中明确提交的鉴定材料中就应有特殊检查同意书、手术同意书……回复中既已明确一系列的病历问题查实违规，其中就包括这份ERCP知情同意书。为何在回复中最后结论又否定核查事实，认定院方未隐匿、伪造病历。让患者及家属无法理解认同。病历是医疗行为的一个载体，在法律上就是证据。国家及相关部门都有严格的规范及禁止。作为主管部门的职责就是要制止违规行为，维护法律、法规的尊严，绝不允许有人逍遥法外。

被申请人辩称：一、作出《答复群众意见书》的程序正当合法

2023年3月9日，答复人收到《重庆市卫生健康委员会办公室关于依法核查并明确答复刘某某投诉事项的通知》，附刘某某投诉材料8页。随后，答复人于2023年3月15日组织2名卫生监督执法人员持证前往重庆某某医院（以下简称某某医院）进行现场补充调查，对病案室工作人员就病历打印情况进行了解。2023年3月16日，答复人将《答复群众意见书》邮寄被答复人（EMS：12213********）。

综上，答复人认为：答复人有权对本行政区域内的医疗机构进行监督管理，作出《答复群众意见书》主体适格。答复人在收到《重庆市卫生健康委员会办公室关于依法核查并明确答复刘某某投诉事项的通知》后，依法开展调查工作，并结合调查结果对申请人进行了回复，已经依法履行了职责，符合《卫生行政处罚程序》（卫生部令第53号）和《重庆市卫生健康执法监督投诉举报制度》等规定。

二、作出《答复群众意见书》的具体事实清楚

2023年3月9日，答复人收到投诉材料后对投诉材料进行分析，结合前期收集的相关证据材料，发现投诉人共提出3点问题，一是认为其在2020年8月1日首次复印出院病历时，发现医院复印的病历缺失手术后的检验结果；二是认为某某医院交予投诉人的全套病历中之前缺失的沟通记录等存在伪造，认为沟通时间、地点、人物签名存在真实性问题；三是在2022年7月19日封存病历时仍然缺失诸如手术后的检验结果、“手术同意书”病历资料，存在隐匿病历的违法行为。答复人结合前期投诉举报内容及调查回复内容，于2023年3月15日组织现场调查，对某某医院病案管理科工作人员进行了调查询问，对被答复人提出的问题进行了一一调查核实，有如下情况：

1.手术后的检验结果缺失问题。执法人员调查发现该院在病程记录中记录有患者的相关检查检验结果，投诉人也提交过打印版的检查检验结果。《医疗机构病历管理规定》第十三条第二款规定：“医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。”

2.“手术同意书”问题。执法人员从调取的证据分析，发现医院病历中仅有“ERCP知情同意书”，按照《病历书写基本规范》第二十三条规定：“手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟实施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。”的规定，其形式要件与规范规定的“手术同意书”一致。

3.沟通记录时间、地点、人物签名真实性问题。该院医患沟通记录内容不准确不规范、授权委托书不规范、手术记录术前术后诊断和签名时间不准确等一系列病历问题，不符合《病历书写基本规范》第三条、《医疗质量管理办法》第二十三条的规定，执法人员已出具了卫生监督意见书责令整改。对于签名真实性问题，从收集的笔迹司法鉴定报告可以明确入院记录、医患沟通记录、ERCP知情同意书、肝胆外科使用ERCP特殊或一次性耗材知情同意书为投诉人本人签署。

以上事实有执法人员执法证复印件、重庆市卫生健康委员会办公室关于依法核查并明确答复刘某某投诉事项的通知（含附件8页）复印件、行政处罚案件线索转办单（渝中卫医转〔2023〕32号）复印件、重庆市卫生健康执法监督投诉举报处理表（2023-40）复印件、重庆市渝中区卫生健康综合行政执法支队关于刘某某反映某某医院隐匿病历有关问题的情况汇报复印件3页、2023年3月16日《答复群众意见书》复印件、重庆市渝中区卫生健康委员会EMS邮寄复印件1份、物流查询截图1页（编号：12213********）、询问笔录一份2页；以及2022年2月第一次投诉调查相关材料和2022年4月第二次调查投诉调查相关材料作为证据。综上证据，证明答复人对被答复人的反映的问题严格按照法定程序进行了深入细致调查，作出《答复群众意见书》的具体事实清楚。

三、作出《答复群众意见书》的适用法律正确

答复人针对被答复人反映某某医院有关问题的投诉开展调查处理，主要依据以下有关规定：

《医疗机构病历管理规定》第十三条第二款规定：“医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。”本条对医疗机构检查检验结果的义务规定为“归入或者录入”，该院病程记录中录入有检查、检验结果，患者也提供了医院提交给其的打印版检验检查报告单。

《病历书写基本规范》第一条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第二十三条规定：“手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟实施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。”本条对病历的定义、医疗机构医务人员书写病历的义务和手术同意书的形式要件进行了规定。执法人员通过该规定判断“ERCP知情同意书”的内容符合手术同意书的要件。

《医疗质量管理办法》第二十三条规定：“医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。”本条对医疗机构病历管理制度和执行情况进行了规定，执法人员依据本条及前文规定对该院病历不规范、不准确的行为出具卫生监督意见书责令整改。

综上，答复人依据上述法律法规规章的规定，对某某医院为患者就诊过程中病历存在的问题进行了责令整改，对其他问题进行了调查核实，以此作出的答复适用法律正确。

综上所述，答复人作出的《答复群众意见书》认定事实清楚，调查程序合法，适用法律正确，请求决定驳回被答复人的复议申请。

区政府经审理查明：2023年1月19日，申请人刘某某向市卫健委提交《再次投诉要求》，投诉内容为：“……现再次向卫健委提出请公正执法，认真履职，查清该院长期隐匿患者病历资料的事实。1.2021年2月25日患者首次文字投诉侵权事项，陈述中明确指出院方在患者出院后首次复印病历资料后，发现缺失大量重要病历资料，仅只有入院后手术前的检查资料。故多次向院方索要均不给，卫健委受理投诉后没有及时要求院方交出拖延至今；2.2022年3月收渝中区卫健委一回复件称受市卫健委交办查实该院该手术没有违规，档案资料中全部有患者签字认可。随后责成院方交出。患者看到该资料后认为：（1）对隐匿了一年多后才交出的材料已违背国家、部委等多项法规严令禁止的行为（隐匿）。（2）对这部分档案资料中的部分资料有伪造嫌疑， 严重违背了当期时间、地点、人物签名的真实性，不予认同。至此仍然存在隐匿部分重要病历资料（含患者手术后的所有检查数据及6月4日即手术前一天签的手术同意书）；3.2022年7月18日在市、区两级卫健委参与由市医调委组织的协调会上，患者再次提出，院方仍不回答并以要患者打官司要挟，后经医调委建议患者可封存病历。7月19日才在医患双方在场下封存了病历。封存病历中仍然缺失上述所写的重要资料。 ”

2023年3月8日，市卫健委办公室向被申请人作出《重庆市卫生健康委员会办公室关于依法核查并明确答复刘某某投诉事项的通知》，并将申请人的投诉材料转交给被申请人。该通知要求被申请人于2023年3月17日前依法核查并明确答复申请人某某医院是否有隐匿病历等违法行为，同时将处置情况书面报告市卫健委。

2023年3月15日，被申请人进行调查，并制作《询问笔录》。

2023年3月16日，被申请人作出《意见书》，并向申请人邮寄送达。回复主要内容为：“一、关于手术后的检验结果缺失问题  经查，该院病历的病程记录中记录有投诉人的相关检查检验结果，且从电子病历系统中也调阅并打印有相关检验结果，投诉人提交的材料中也出现有打印格式的检验报告。二、关于‘手术同意书’问题  根据《病历书写基本规范》第二十三条规定：‘手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟实施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。’经查，该院病历中的‘ERCP知情同意书’，其形式要件与规范规定的“手术同意书”一致，实质属于同一文书。三、关于沟通记录时间、地点、人物签名真实性问题  经查，该院医患沟通记录内容不准确不规范、授权委托书不规范、手术记录术前术后诊断和签名时间不准确等一系列病历问题，不符合《病历书写基本规范》第三条、《医疗质量管理办法》第二十三条的规定，我委已出具了卫生监督意见书责令整改，该处理意见已于2022年6月20日作出明确答复。对于签名真实性问题，从笔迹司法鉴定报告中可以明确入院记录、医患沟通记录、ERCP知情同意书、肝胆外科使用ERCP特殊或一次性耗材知情同意书为投诉人本人签署，其余文书鉴定机构无法判断是否为投诉人本人签署。 综上，未发现某某医院隐匿、伪造病历的情况。”申请人不服，遂申请行政复议。

以上事实有行政复议申请书、《重庆市卫生健康委员会办公室关于依法核查并明确答复刘某某投诉事项的通知》、《再次投诉要求》、《关于郑国富来信的回复》、《行政处罚案件线索转办单》、《重庆市卫生健康执法监督投诉举报处理表》、《询问笔录》、执法人员执法证复印件、《重庆市渝中区卫生健康执法行政执法支队关于刘某某反映某某医院隐匿病历问题的情况汇报》、《意见书》及EMS快递单和快递单查询记录、病历材料等证据证明。

区政府认为：一、根据《医疗机构管理条例》第五条第二款规定：“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作”；《重庆市医疗机构管理条例》第六条第二款规定：“ 区县(自治县)卫生计生主管部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。”；以及《重庆市卫生健康执法监督投诉举报制度》第十一条第一款规定：“各区县卫生健康行政部门及其监督执法机构负责本辖区投诉举报事项的办理和上报”，被投诉人某某医院住所地在渝中区，被申请人作为渝中区卫生行政部门，办理申请人投诉并作出回复，主体适格。

二、2023年3月8日，市卫健委办公室向被申请人作出《重庆市卫生健康委员会办公室关于依法核查并明确答复刘某某投诉事项的通知》，并将申请人的投诉材料移交被申请人，被申请人于2023年3月16日作出《意见书》并向申请人邮寄送达，被申请人调查处理行为符合《重庆市卫生健康执法监督投诉举报制度》的相关程序性规定，程序合法。

三、申请人提出的《再次投诉要求》要求查清某某医院长期隐匿患者病历资料的事实，投诉内容为：“1.2021年2月25日患者首次文字投诉侵权事项，陈述中明确指出院方在患者出院后首次复印病历资料后，发现缺失大量重要病历资料，仅只有入院后手术前的检查资料。故多次向院方索要均不给，卫健委受理投诉后没有及时要求院方交出拖延至今；2.2022年3月收渝中区卫健委一回复件称受市卫健委交办查实该院该手术没有违规，档案资料中全部有患者签字认可。随后责成院方交出。患者看到该资料后认为：（1）对隐匿了一年多后才交出的材料已违背国家、部委等多项法规严令禁止的行为（隐匿）。（2）对这部分档案资料中的部分资料有伪造嫌疑， 严重违背了当期时间、地点、人物签名的真实性，不予认同。至此仍然存在隐匿部分重要病历资料（含患者手术后的所有检查数据及6月4日即手术前一天签的手术同意书）；3.2022年7月18 日在市、区两级卫健委参与由市医调委组织的协调会上，患者再次提出，院方仍不回答并以要患者打官司要挟，后经医调委建议患者可封存病历。7月19日才在医患双方在场下封存了病历。封存病历中仍然缺失上述所写的重要资料。”而被申请人作出《意见书》中的回复主要内容为：“一、关于手术后的检验结果缺失问题……二、关于‘手术同意书’问题……三、关于沟通记录时间、地点、人物签名真实性问题……综上，未发现某某医院隐匿、伪造病历的情况。”，该《意见书》的回复内容与申请人的投诉内容并不一致。对于“在患者出院后首次复印病历资料后，发现缺失大量重要病历资料，仅只有入院后手术前的检查资料”问题，仅回复了“手术后的检验结果缺失问题”，二者并不一致。对于“手术同意书”问题，仅认定了“ERCP知情同意书”的形式要件与规范规定的“手术同意书”一致，未对某某医院是否隐匿了6月4日即手术前一天签的手术同意书予以回复。此外，对于投诉事项3提到的封存病历中仍然缺失上述所写的重要资料问题亦未予以回复，属于认定事实不清。

综上，被申请人作出的《意见书》认定事实不清。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十五条之规定，区政府决定：

撤销被申请人重庆市渝中区卫生健康委员会于2023年3月16日作出的《答复群众意见书》，责令重庆市渝中区卫生健康委员会自收到本决定之日起60日内重新作出回复。

申请人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起15日内向有管辖权的人民法院起诉。

重庆市渝中区人民政府

2023年7月6日

抄送：重庆市卫生健康委员会