重庆市万州区青松有害生物防治有限公司
“3·20”一般高处坠落亡人事故调查报告
编制单位：渝中区政府事故调查组
编制日期：2024年5月24日
重庆市万州区青松有害生物防治有限公司
“3·20”一般高处坠落亡人事故调查报告
2024年3月20日15时许，在重庆来福士住宅T5的L1架空层废水管疏通作业现场发生一起一般高处坠落亡人事故，导致1人死亡，直接经济损失109.5万元人民币。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关安全生产法律法规的规定，区政府成立了由分管区领导任组长，区应急局、区公安分局、区总工会、区住建委等单位相关人员组成，并邀请区检察院派人参加的重庆市万州区青松有害生物防治有限公司“3·20”一般高处坠落亡人事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，并经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定，重庆市万州区青松有害生物防治有限公司“3·20”一般高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。
一、事故相关单位及相互关系
（一）事故相关单位
1.发包单位：上海凯德置地物业管理有限公司重庆分公司，成立日期：2017年7月13日；营业期限：2017年7月13日至2037年4月12日；负责人：付锦岭；企业类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股的法人独资）；注册地址：重庆市渝中区长江滨江路2号22层10号；统一社会信用代码：91500103MA5UPQCT48。
2.作业单位：重庆市万州区青松有害生物防治有限公司，成立日期：2009年8月26日；营业期限：2009年8月26日至无固定期限；法定代表人：向先林；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：重庆市万州区沙龙路二段298号6区1层35号；统一社会信用代码：915001016939102841；注册资本：1050万元。
（二）事故单位相互关系
上海凯德置地物业管理有限公司重庆分公司将重庆来福士住宅（包括T1、T2、T3、T5、T6）的污废水管道维保业务发包给重庆市万州区青松有害生物防治有限公司，双方于2023年11月28日签订《维保合同》，服务期限为2年。事故现场位于重庆来福士T5的L1层架空层废水管道疏通作业现场。
二、事故基本情况
（一）事故经过
2024年3月20日12时21分许，重庆市万州区青松有害生物防治有限公司安排胡**、邓**、张**3名从业人员到重庆来福士住宅T6、T5对L1架空层内的废水管进行疏通作业，14时40分许，3名从业人员在完成T6的L1架空层废水管疏通作业后转移到T5的L1架空层废水管疏通作业现场，胡**和邓**均通过爬梯进入到架空层内作业，张**在地面负责操作疏松机和传递管子，15时许，胡**在方钢龙骨上行走时不慎滑倒在铝合金格栅上，导致铝合金格栅脱落，胡**也一并坠落到地面受伤，头部大量出血，胡**后经120医生现场确认已经死亡。
（二）事故现场情况
事故现场位于重庆来福士住宅T5的L1架空层，架空层铝合金格栅离地面高约7米，架空层内空高约2.3米，废水管堵塞点位于架空层内。架空层用方钢做的龙骨，方钢龙骨宽约5厘米，方钢龙骨下吊有条状铝合金格栅（条状铝合金格栅固定在角钢条上，再用螺栓将角钢条连接在方钢龙骨下），方钢龙骨可承人，铝合金格栅不能承人，现场有专门的爬梯上到架空层内，爬梯距事发位置正下方约15米，事发置正下方为多功能厅（高约5米）。胡**在方钢龙骨上行走时不慎滑倒在铝合金格栅上，致使长约1.2米、宽约0.8米的铝合金格栅脱落，导致胡**一并坠落地面发生事故。
（三）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡，死者：胡**，男，身份证号：51**************34，户籍地址：重庆市**区**镇**村*组***号，生前系重庆市万州区青松有害生物防治有限公司从业人员。
三、事故应急处置及评估情况
事故发生后，重庆市万州区青松有害生物防治有限公司现场2名从业人员立即对胡**进行救援，并拨打120急救，物业公司相关管理人员赶到现场后也立即组织救援，15时19分许120赶到现场，经现场医生确认胡**已经死亡。重庆市万州区青松有害生物防治有限公司积极与死者家属方达成赔偿协议，妥善处理了善后事宜，未造成不良社会影响。
区应急局、区住建委、区公安分局、朝天门街道办事处等单位接到事故通知后，相关人员迅速赶赴现场，开展现场查勘及处置工作，并对善后处理、事故调查、隐患排查等工作提出了具体要求。
此次事故，事发相关单位能及时施救，妥善处理善后，未发生次生、衍生事故。政府相关部门应急响应及时，按照各自职责开展应急处置，应急处置工作落实到位。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因分析
重庆市万州区青松有害生物防治有限公司从业人员胡**安全意识淡薄，违反本单位高空作业安全操作规程，高处作业时未佩戴安全帽、未系安全带，在架空层方钢龙骨上行走时不慎滑倒，导致事故发生。
（二）事故间接原因分析
1.重庆市万州区青松有害生物防治有限公司未教育和督促从业人员严格执行本单位高空作业安全操作规程，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未开展高空作业经常性安全检查，未及时处理从业人员高空作业未使用劳动防护用品的安全问题。
2.重庆市万州区青松有害生物防治有限公司法定代表人向先林未严格实施本单位高空作业安全操作规程，未督促、检查本单位高空作业安全生产工作，未及时消除从业人员高空作业未使用劳动防护用品的生产安全事故隐患。
五、事故责任分析及处理建议
按照事故发生“四不放过”的原则，对此次高处坠落亡人事故的相关责任单位及责任人处理建议如下：
（一）建议给予行政处罚的单位和个人
1.重庆市万州区青松有害生物防治有限公司，作为生产经营单位，主体责任不落实，未教育和督促从业人员严格执行本单位高空作业安全操作规程，未监督、教育从业人员高空作业按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未开展高空作业经常性安全检查，未及时处理从业人员高空作业时未佩戴安全帽、未系安全带的安全问题，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款①、第四十五条②、第四十六条第一款③的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项④的规定，建议对重庆市万州区青松有害生物防治有限公司进行行政处罚，罚款50万元。
2.重庆市万州区青松有害生物防治有限公司法定代表人向先林，作为公司主要负责人，未严格实施本单位高空作业安全操作规程，未督促、检查高空作业安全生产工作，未及时消除从业人员高空作业未使用劳动防护用品的生产安全事故隐患。
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二
项和第五项⑤的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项⑥的规定，建议对向先林进行行政处罚，罚款2.4万元（向先林上一年年收入6万元）
（二）建议免予责任追究的个人
胡**，作为重庆市万州区青松有害生物防治有限公司从业人员，安全意识淡薄，违反本单位高空作业安全操作规程，高处作业时未佩戴安全帽、未系安全带，在架空层方钢龙骨上行走时不慎滑倒，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条⑦的规定，对事故发生负有责任，鉴于胡**在本次事故中已死亡，建议不予追究其责任。
（三）建议免予责任追究的单位
上海凯德置地物业管理有限公司重庆分公司，作为发包单位，与重庆市万州区青松有害生物防治有限公司签订有《维保合同》和安全生产协议，约定了各自的安全管理职责，事发当天为重庆市万州区青松有害生物防治有限公司办理了施工申请单，提供了对重庆市万州区青松有害生物防治有限公司当天从业人员安全技术交底记录，还提供了日常对外包单位从业人员的安全教育和培训记录。经调查，该单位履行了发包单位约定的安全管理职责，未发现单位及相关人员在该起事故中有违法违规行为，建议不予追究责任。
建议区住建委对上海凯德置地物业管理有限公司重庆分公司进行约谈，督促企业吸取事故教训，举一反三，加强对外包单位的安全管理和安全检查，发现安全问题及时督促整改，相关情况及时报区安委会办公室。
六、相关职能部门履职情况
1.区住建委，作为物业服务企业行业主管部门，2023年至今召开物业相关安全工作部署会4次，制发了《关于防范物业管理区域高处坠落及物体打击安全管理工作的通知》，开展了高处坠落及物体打击安全隐患检查。制定并落实了2024年度物业领域安全生产检查督查计划，结合市、区“双随机”检查、各类专项检查和日常抽查，一季度执法检查物业项目18个，督办整改完成隐患问题45条，完成物业领域安全培训工作1次，督促18家物业企业完成消防安全应急演练。经调查，未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。
2.朝天门街道办事处，作为本次事故属地管理单位，2023年10月以来，各级领导先后组织对来福士开展安全检查6次，查出并督促整治隐患15处。与辖区所有物业单位签订了《朝天门2024年度安全生产工作目标责任书》，组织对物业企业进行安全培训。街道物业办每半年覆盖一次对辖区物业项目安全检查，指导社区加强对物业项目日常履职履约情况督导，建立物业项目履约情况定期检查机制，每季度至少覆盖检查一次。经调查，未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。
七、事故预防及整改防范措施
为了从此次事故中深刻汲取教训，防范类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：
1.重庆市万州区青松有害生物防治有限公司要严格执行本单位高空作业安全作业操作规程，要教育和督促从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，要加强高空作业经常性安全检查，及时处理从业人员高空作业劳动防护用品缺失的安全问题。公司主要负责人要严格实施本单位高空作业安全操作规程，督促检查本单位高空作业安全生产工作，及时消除存在的生产安全事故隐患。
2.上海凯德置地物业管理有限公司重庆分公司要督促重庆市万州区青松有害生物防治有限公司针对本次事故制定整改措施，严格整改落实。要举一反三，加强对外包单位安全管理，严格落实各项安全生产规章制度，加强检查巡查，及时处理检查中发现的安全问题。
3.区住建委要督促物业服务企业加强对外包单位的安全管理，加强对各类作业活动的安全检查、巡查，发现安全问题及时处理。要加强物业行业领域监督检查，指导辖区街道监督辖区物业管理活动，开展好安全隐患排查整治工作。要举一反三，开展好“有事说是”警示教育活动，提升物业服务企业对外包单位的安全管理及安全防范意识。
4.朝天门街道办事处要加强辖区物业服务企业履职情况督查检查，发现问题及时协助区住建委进行处理，开展好“有事说是”警示教育活动和安全宣传教育，增强安全防范和自我保护意识。
上述企业的事故预防及整改防范措施，由区住建委会同辖区街道督促物业服务企业落实，并及时将事故预防和整改防范措施落实情况报告及时报区安委会备案。
①《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
②《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
③《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理； 不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。
④《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
⑥《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
⑦《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
