重庆钱山人商贸有限公司“3·13”
高处坠落亡人事故调查报告
编制单位：渝中区政府事故调查组
编制日期：2023年5月23日
重庆钱山人商贸有限公司“3·13”
一般高处坠落亡人事故调查报告
2023年3月13日13时35分许，重庆钱山人商贸有限公司组织在八一广场L502租赁单元进行广告字牌安装作业时，发生一起一般高坠亡人事故，导致1人死亡，直接经济损失110万元人民币。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关安全生产法律法规的规定，区政府成立了由区应急局、区公安分局、区总工会、区商务委等单位组成的重庆钱山人商贸有限公司“3·13”一般高处坠落亡人事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，并经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定，重庆钱山人商贸有限公司“3·13”一般高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。
一、事故发生单位及相关单位情况
（一）事故发生单位
1.重庆钱山人商贸有限公司。成立日期：2016年9月26日；营业期限：2016年9月26日至永久；法定代表人：牟冠宇；类型：有限责任公司；住所：重庆市渝中区民生路5号22-18#（仅限用于行政办公、通讯联络）；统一社会信用代码：91500103MA5U7TA98A；注册资本：8万元整。
2.四川中兴尚尘建筑工程有限公司。成立日期：2022年3月9日；营业期限：2022年3月9日至长期；法定代表人：周文静；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；住所：四川省成都市武侯区聚龙路68号1栋9层36号；统一社会信用代码：91510107MA7KYJT26M；注册资本：8800万元。
3.渝中区蟹满楼餐饮餐厅。成立日期：2023年2月16日；法定代表人：周秀文；类型：个体工商户；营业场所：重庆市渝中区解放碑街道八一路238号八一广场第五层L502；统一社会信用代码：92500103MAC8NGB05G。
4.重庆科达投资有限公司。成立日期：2004年6月29日；营业期限：2004年6月29日至永久；法定代表人：赵中富；类型：有限责任公司；住所：重庆市渝中区八一路238号7F-02；统一社会信用代码：91500103762675936G；注册资本：1150万元。
5.重庆佰益百商业管理有限公司。成立日期：2013年3月6日；营业期限：2013年3月6日至永久；法定代表人：谭斌；类型：有限责任公司；住所：重庆市渝中区八一路250号1101#；统一社会信用代码：91500103062852866E；注册资本：500万元。
6.重庆科普瑞特物业管理有限公司。成立日期：2009年4月10日；营业期限：2009年4月10日至永久；法定代表人：高原；类型：有限责任公司；住所：重庆市九龙坡区华福大道北段398号；统一社会信用代码：91500107686236690C；注册资本：1118万元。
（二）事故单位相互关系情况
1.渝中区蟹满楼餐饮餐厅经营者周**从重庆科达投资有限公司租赁八一广场第五层L502单元，双方于2023年2月14日签定《商铺租赁合同》。周**租赁商铺后，将八一广场第五层L502租赁单元的装修发包给四川中兴尚尘建筑工程有限公司，双方于2023年2月14日签定《装饰装修合同》，工期45天。
2.四川中兴尚尘建筑工程有限公司法人周**的丈夫向**将八一广场第五层L502租赁单元的“蟹满楼蟹黄面”等广告字牌的制作、安装业务交由重庆钱山人商贸有限公司法人牟**来做，双方系口头约定。
3.重庆科达投资有限公司投资开发了重庆市渝中区八一路238号八一广场，并组建了重庆佰益百商业管理有限公司负责八一广场市场调查、定位、业态规划、招商和客户运营期间的服务管理；重庆科普瑞特物业管理有限公司系重庆佰益百商业管理有限公司聘请的物业服务公司，负责八一广场购物中心内的保洁服务、公共秩序维护和安全管理服务。
二、事故基本情况
（一）事故经过
2023年3月13日13时20许，重庆钱山人商贸有限公司牟**与丁**，在八一广场第五层L502租赁单元进行“蟹满楼蟹黄面”广告字牌安装作业，牟**在地面负责将广告字牌传递给站在脚手架上的丁**，丁**再将广告字牌放到吊顶内，广告字牌传递完后，13时35分许，丁**一只手拉着吊顶丝杆，一只脚踩在风管主骨的一端，另一只脚踩在脚手架上试吊顶主骨的承受力时，吊顶主骨吊杆突然脱落，丁**失去重心直接从吊顶掉到地面头部受伤。丁**后经送往市急救中心抢救无效于2023年3月14日7时35分许死亡。
（二）事故现场情况
事故现场位于八一广场第五层L502租赁单元内，店铺面积约235平方米，轻钢龙骨吊顶已做好，吊顶高约3.1米，丁**作业站立的移动脚手架高约3米，多处吊顶吊杆连接在风管支架上，事发后轻钢龙骨吊顶、石膏板局部损坏。
（三）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡，死者：丁**，男，51岁，身份证号：51**************17，重庆市**区**镇人，生前系牟**临时聘请的从业人员。
三、事故应急处置及评估情况
事故发生后，牟**和现场正在贴砖的2名工人立即对丁**进行救援，并拨打120急救电话，物管公司得到报告后，安排保安做好现场维护、警戒工作。重庆钱山人商贸有限公司牟**积极与死者家属方达成赔偿协议，妥善处理了善后事宜，未造成不良社会影响。
2023年3月14日9时12分，区应急局接区政府值班室通知后，立即联系区商务委、解放碑街道及社区相关人员赶赴现场，开展现场查勘及处置工作，并对善后处理、事故调查、隐患排查等工作提出了具体要求。
此次事故，事发相关单位能及时施救，积极治疗，妥善处理善后，未发生次生、衍生事故。政府相关部门应急响应及时，按照各自职责开展应急处置，应急处置工作落实到位。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因分析
丁**高处作业时未佩戴安全帽，未系安全带；吊顶为不能上人轻钢龙骨，吊顶吊杆多处连接在风管支架上，未与主体结构有效连接，存在安全隐患，丁**手拉吊顶吊杆时发生脱落。
（二）事故间接原因分析
1.重庆钱山人商贸有限公司未制定安全生产规章制度和安全操作规程，未告知从业人员丁**高处作业的危险因素、防范措施，未监督、教育从业人员丁**按照使用规则佩戴劳动防护用品。
2.四川中兴尚尘建筑工程有限公司未办理入渝信息报备，未按《公共建筑吊顶工程技术规程》（JGJ 345-2014）相关规定装修吊顶，未及时整改吊顶安全隐患；未对广告字牌制作、安装承包单位安全生产工作统一协调、管理，未开展安全检查。
五、事故责任分析及处理建议
按照事故发生“四不放过”的原则，对此次高处坠落亡人事故的相关责任单位及责任人处理建议如下：
（一）建议给予行政处罚的单位
1.重庆钱山人商贸有限公司
该公司未制定安全生产规章制度和安全操作规程，未告知从业人员丁**高处作业的危险因素、防范措施，未监督、教育丁**在高处作业时按照使用规则佩戴安全帽、系好安全带，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款①、第四十五条②的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项③的规定，建议对重庆钱山人商贸有限公司进行行政处罚，罚款40万元。
经调查，牟**为重庆钱山人商贸有限公司法人，公司实际为牟**一个人经营的企业，无员工，公司违法行为实际也为法人牟**的违法行为，鉴于已对重庆钱山人商贸有限公司进行行政处罚，建议不再对牟**进行行政处罚。
2.四川中兴尚尘建筑工程有限公司
该公司未办理入渝信息报备而在重庆从事相关建筑活动，违反了《重庆市住房和城乡建设委员会关于进一步加强市外建设工程企业入渝信息管理工作的通知》第六条第二款④的规定；该公司装修的八一广场第五层L502租赁单元吊顶吊杆多处连接在风管支架上，未与主体结构有效连接，在商场管理单位发出整改通知后，也未及时进行整改，存在安全隐患，违反了《公共建筑吊顶工程技术规程》（JGJ 345-2014）4.2.4⑤的规定；公司将八一广场第五层L502租赁单元广告字牌制作、安装发包给重庆钱山人商贸有限公司，未签订合同或安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责，未将吊顶的安全情况向重庆钱山人商贸有限公司进行安全技术交底，未对广告字牌安装的安全生产工作统一协调、管理，未开展安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条⑥、第四十九条第二款⑦的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项⑧的规定，建议对四川中兴尚尘建筑工程有限公司进行行政处罚，罚款40万元。
经调查，周**为四川中兴尚尘建筑工程有限公司法人，公司实际为周**夫妻经营的企业，无员工，公司违法行为实际也为法人周**的违法行为，鉴于已对四川中兴尚尘建筑工程有限公司进行行政处罚，建议不再对周**进行行政处罚。
（二）建议免予责任追究的个人和单位
1.重庆钱山人商贸有限公司从业人员丁**
丁**在高处作业时未佩戴安全帽、未系安全带，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条⑨的规定，对事故发生负有责任，鉴于丁**在本次事故中已死亡，建议不予追究其责任。
2.渝中区蟹满楼餐饮餐厅
经营者周**将八一广场L502租赁单元的装修发包给四
川中兴尚尘建筑工程有限公司，双方签定了《装饰装修合同》，约定了各自的安全管理责任，经调查，未发现与此次事故发生相关的违法违规行为，建议不予追究责任。
3.重庆科达投资有限公司
该公司将八一广场L502租赁单元租赁给周**，双方在合同中约定了各自的安全管理责任。公司投资开发了八一广场，并组建了重庆佰益百商业管理有限公司负责八一广场市场调查、定位、业态规划、招商和客户运营期间的服务管理，经调查，未发现与此次事故发生相关的违法违规行为，建议不予追究责任。
4.重庆佰益百商业管理有限公司
该公司负责八一广场市场调查、定位、业态规划、招商和客户运营期间的服务管理，为八一广场L502租赁单元办理了装修手续，并要求四川中兴尚尘建筑工程有限公司按照《商铺装修图纸审图意见单》装修吊顶，检查中发现四川中兴尚尘建筑工程有限公司未按要求装修吊顶时，及时发出了整改通知，经调查，未发现与此次事故发生相关的违法违规行为，建议不予追究责任。
5.重庆科普瑞特物业管理有限公司
该公司承担八一广场购物中心内的保洁服务、公共秩序维护和安全管理服务职责，开展了日常检查巡查，经调查，未发现与此次事故发生相关的违法违规行为，建议不予追究责任。
（三）相关职能部门履职情况
区商务委作为指导商贸服务业的安全监管部门，制定并落实了安全生产监督检查工作计划，2023年1-3月走访检查商市场17家次，检查八一广场3次，联合相关职能部门对商市场内店铺装修作业开展了安全检查，督促整改了现场施工安全隐患，经调查，未发现相关工作人员在本次事故中有履职不到位的问题和线索，建议不予追究纪律责任。
六、事故预防及整改防范措施
为了从此次事故中深刻汲取教训，防范类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：
1.重庆钱山人商贸有限公司要制定本单位安全生产规章制度和安全操作规程，并教育和督促从业人员严格执行，要监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；四川中兴尚尘建筑工程有限公司要进行入渝信息报备，严格按照有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准进行装修作业，要加强项目发包管理，签订合同或专门的安全管理协议，约定各自的安全生产管理职责，切实履行对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促承包单位整改。
2.区商务委要指导商贸企业管理单位落实安全管理责任，切实加强商场内装修作业安全生产工作，督促商贸行业管理单位做好隐患排查整改工作，落实事故防范和整改措施，严防各类安全事故再次发生。
3.区住建委要对在渝中区从事生产经营活动的市外建设工程企业开展入渝信息备案检查，发现问题及时依法依规处理。
①《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
②《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
③《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
④《重庆市住房和城乡建设委员会关于进一步加强市外建设工程企业入渝信息管理工作的通知》第六条第二款：未经入渝信息报送的市外建设工程企业不得在渝参加招投标及从事相关建筑活动。
⑤《公共建筑吊顶工程技术规程》（JGJ 345-2014）4.2.4：当吊杆与管道等设备相遇、吊顶造型复杂或内部空间高时，应调整、增设吊杆或增加钢结构转换层。吊杆不得直接吊挂在设备或设备的支架上。
⑥《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
⑦《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
⑧《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
⑨《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
